자세한 내용은 정리되는 데로 올려 드리겠습니다. 내용이 길어서 먼저 환자분의 궁금사항을 먼저 답변드리겠습니다.
1) 끝마디의 힘줄은 다른 힘줄과 달리 끊어진 상태에서 몸통쪽으로 멀리 딸려올라가지 않으므로 끝마디를 조금 과신전(조금 뒤로 넘어가는 상태)상태로 부목을 하면 힘줄이 붙게 됩니다. 이런 치료로도 결과가 좋은 경우가 대부분이므로 수술보다는 부목치료를 먼저 시도하는 것이 맞는 치료입니다.(물론 뼈조각이 크게 떨어진 경우나 다친지 오래된 경우등 특수한 경우에는 수술을 고려해야 됩니다)
2), 3) 수술은 부목대신에 관절을 쭉 펴서 철사를 박아주는 방법이 있구요. 이것은 부목과 같은 효과를 얻기 위한 것으로 부목을 잘 착용하지 못하는 경우에 시행합니다. 두번째는 힘줄을 실로 꿰매주는 방법입니다. 그러나, 칼로 베인 상처가 아니고 공에 의해 수상한 경우는 힘줄이 너덜너덜 찢어져 있습니다. 게다가 손가락 끝부분의 힘줄은 힘줄이 뼈에 붙는 위치이므로 꿰맬 여유가 거의 없습니다. 또한 1mm의 오차로도 관절이 다 안구부러지거나 안 펴지기때문에 이 수술은 매우 어렵고 결과도 좋지 않습니다. 그래서, 여러가지 수술방법이 제시되고 있으나 아직도 결과가 확실하지 못합니다. 다시 말씀드리지만 힘줄만 다친 경우에는 우선적으로 부목치료요법을 시행해야 됩니다.
4) 수술이 필요한지는 환자분 상태에 따라 다르고 만약 수술이 필요하다면 1주일 내외가 될 것입니다.
*** 망치 수지****
정의) 현재 환자분의 상태는 의학적으로는 추지(망치 수지)라고 부르는 손상입니다. 손가락 끝마디의 신전건(펴는 힘줄)이 뼈에 붙는 부위에서 손상된 것입니다. 손가락 신전건의 부착부위가 늘어나거나 끊어져 원위지관절이 펴지지 않게 됩니다. 구부리는 힘줄이 남아있기 때문에 이 힘줄이 지속적으로 구부리는 힘으로 작용해서 보통의 경우는 치료하지 않으면 점점 구부러진 정도가 심해집니다. 또한, 2차적으로는 근위지관절이 뒤쪽으로 과신전되어 백조목(백조목처럼 생겼다고 해서 붙여진 이름)모양의 변형을 일으킬 수도 있습니다.
특징적으로 손가락 끝관절이 구부러져 있으면서 자기 힘으로는 펴지 못하지만 수동적으로 즉, 다른 손으로 펴면 쉽게 펴지는 현상(이를 신전 지연이라고 부릅니다)을 보입니다. 수동적으로도 펴지지 않는 다면 이는 관절 강직(관절이 굳어서 잘 안움직이는 상태)으로 추지와는 다른 상태입니다.
구분) 크게 골성 추지와 건성 추지로 구분합니다. 신전건만 끊어지는 경우를 건성추지라고 하고 손가락 끝마디(원위 지골)의 후방 관절면의 뼈의 일부가 골절되어 떨어지는 경우를 골성추지라고 합니다. 그러나, 뼈가 아주 적은 경우에는 골절이 있더라도 건성 추지의 영역으로 분류합니다.(뒤에 다시 말하겠지만 치료방침이 달라집니다) 성장판이 남아있는 소아의 경우(보통 18-20세 미만) 성장판 손상을 동반한 경우가 대부분이므로 주의해야 합니다.
발생 원인) 주로 공놀이를 하다가 공에 맞아서 갑자기 심하게 구부러질 때 생기거나(이런 경우는 찢어진 것이죠) 아니면 칼이나 톱과 같이 예리한 물건에 의해 베인 경우(이런 경우는 잘린 것이죠)에 잘 발생합니다. 이런 경우는 대부분 건성 추지가 발생합니다.
반대로 심하게 뒤로 제껴져도(과신전) 발생하는데 이런 경우에는 큰 골절편을 동반한 골성 추지가 잘 발생하며 관절이 아래로 빠지는 관절의 탈구증상을 동반하기도 하는 더 심한 손상이 잘 발생합니다. 아주 드물게는 특별한 외상이 없이 염증에 의해서 힘줄이 늘어나도 비슷한 증상이 보일 수도 있습니다.
증상) 손상 당시에는 크게 붇고 아프지만 구부러진 정도가 심하지 않아서 많은 환자들이 단순히 “삐었다”(의학적 용어로는 염좌)라고 생각하고 병원을 찾지 않는 경우가 많습니다. 늦게 치료를 시작할 수록 치료가 어렵고 예후가 좋지 않기 때문에 주의해야 합니다.
기능적으로는 크게 문제가 되지 않을 수도 있지만 심한 경우에는 세수할 때 구부러진 손가락이 눈이나 코를 찌르는 경우도 있고, 손을 주머니에 갑자기 넣을 때 손가락 끝이 걸리는 등 불편함이 있을 수 있습니다. 환자들에 따라서는 모양이 보기 싫어서 치료를 원하는 경우도 있습니다. 근위지관절의 손바닥쪽 인대가 선천적으로 아니면 후천적으로 손상등에 의해 느슨한 경우에는 앞서 말한 백조목 변형이 생길 수 있고 망치 수지보다 훨씬 치료가 어렵고 예후도 좋지 않으므로 백조목 변형이 생기기 전에 치료를 하는 것이 중요합니다.
치료방법) 크게 건성이냐, 골성이냐에 따라 다릅니다. 그외 손상후 경과된 시간에 따라, 개방창을 동반했는지 유무(칼과 같이 예리한 물건에 손상됬는지)에 따라서도 다릅니다. 골성 추지의 경우 골절편의 크기에 따라서도 치료방법이 다릅니다.
건성추지 치료) 이 손상의 치료방법에 대해서는 의견이 분분합니다. 근위 지간 관절의 고정여부, 고정 방법, 고정기간도 의사마다 각자의 경험에 따라 다르며 어느 쪽이 좋다고 확실히 결론지어진 방법이 없습니다. 그러나, 급성 건성 망치 수지의 경우 끊어진 신전건의 몸통쪽 부위는 5mm이내에서 몸통쪽으로 끌려 올라가므로 원위 지관절을 과신전시키면 끊어진 부위끼리 만나게 할 수 있으므로 비수술적 치료가 좋은 결과를 보이는 만큼 비수술적 방법을 우선적으로 고려해야됩니다.
과거에는 근위지간 관절을 굴곡시켜 같이 고정하는 방법이 사용되었으나 근위 지간 관절이 구부려진 상태에서 다시 안펴지는 합병증도 잘 생기고 근위지간 관절을 고정하는 것과 안하는 것의 결과 차이가 별로 없어 최근에는 원위지관절만 고정하는 것이 더 권장되고 있습니다.
외고정방법은 기본적으로 원위 지간 관절을 중심으로 삼점 고정(아이들 놀이터의 시소의 원리)하는 원리를 이용합니다. 원위 지간 관절의 전방 또는 후방에 패드를 댄 알루미늄 부목이나 공장 제품인 Stack 부목(살색으로 된 원통형 부목)를 사용할 수 있습니다. 이들은 시간이 지나며 느슨해지고 환자가 마음대로 제거할 수 있으며 피부가 짓무르거나 접촉성 피부염을 일으킬수 있으며 반창고에 의해 조여서 원위부에 혈액순환 장애를 초래할 수 있습니다. 소아에서는 손톱 기질(손톱 뿌리)의 손상으로 손톱의 변형이 발생할 수 있습니다. Stack 부목도 불투명재료의 경우 피부상태를 확인할 수 없는 단점이 있습니다. 전방(손바닥)보다는 후방(손등쪽)에 부목을 착용시키자고 주장하는 의사들은 손가락의 수질부(손끝에 손바닥면의 도톰한 지문이 있는 부위)가 노출되어 환자의 일상생활에 불편을 줄일 수 있다고 하나 저의 경험으로는 후방의 피부가 더 얇고 약해 피부 문제가 더 잘 발생하는 것으로 생각되며 후방에 부목을 대면 과신전에 의한 혈류장애를 관찰할 수 없다는 단점이 있습니다. 일부 의사들은 전방과 후방에 교대로 부목을 대는 방법도 주장하고 있다. 과도한 신전은 혈류장애를 일으켜 피부괴사를 일으킬 수 있으므로 신전위치 0도에서 최대 신전이 가능한 범위가 100%일 때 50%를 넘지 않아야 하고 부목고정후 피부의 혈류상태를 확인해야됩니다.
저희 병원은 V자형 알루미늄 부목으로 원위 지간 관절만을 고정하는 방법을 주로 사용하고 있습니다. V자형을 사용하는 이유는 원위 지간 관절에 신전력을 보다 용이하게 가할 수 있으며 피부와의 접촉면을 줄여 피부 문제도 줄일 수 있기 때문이다. 부목을 댈때는 거즈나 부드러운 화장지(환자 본인이 교체할 때)를 사이에 넣어 피부를 보호하고 면 반창고보다는 종이 반창고를 사용하여 삼점 고정을 시행합니다. 부목은 주 1회 확인하여 고정이 느슨해지지 않았는지 부목이 원위부로 이동하여 V자 홈이 원위 지간 관절에 위치하지 않는지(너무 긴 부목이 주 원인으로 근위 지간 관절 운동에 의하여 부목이 원위부로 이동하여 신전력을 상실합니다. 특히 손가락이 짧은 경우나 제 5수지의 경우에 주의해야 됩니다) 확인하고 거즈가 더러워지거나 부목의 이동이 있을 경우 고정을 교체하는데 이때 환자로 하여금 원위 지간관절을 신전상태로 계속 유지하도록 해야됩니다.(한번이라도 원위지간 관절이 구부러지면 다시 처음부터 6주를 시작해야됩니다. 부목이 제거되면 굴곡건의 힘으로 금방 관절이 구부러지고 그렇게 되면 완전히 붙지 않은 신전건은 다시 손상되버립니다. 오래 고정하면 할 수록 관절에는 나쁜 영향을 주는 것은 당연한 것이겠죠) 첫 6주는 24시간 고정하고 이후 4주는 간헐적으로 원위 지간 관절 굴곡 운동과 함께 부목 착용 시간을 줄여나가며 이후 4주간은 야간에만 부목을 차도록 하는 비교적 긴 고정기간을 필요합니다. 무엇보다도 중요한 것은 환자가 망치수지 손상을 이해하고 부목고정의 필요성과 주의점등을 이해해서 부목을 마음대로 풀거나, 잘못된 위치에서 부목고정이 되지 않도록 해야합니다. 부목 치료의 가장 큰 실패요인은 환자가 부목을 잘 유지못하는 것입니다. 부목 유지에 자신이 없는 경우 간단한 수술로 경피적 K강선 삽입이 더 나을 수 있습니다(아래 설명 참조).
패드없이 석고붕대를 수지에 감고 석고가 굳는 동안에 손가락끝을 엄지손가락으로 밀어 근위 지간 관절은 30-45도 굴곡시키고 원위 지간 관절을 과잉 신전시키는 Smillie 석고붕대가 과거로부터 많이 사용되었는데 이 방법도 근위 지간 관절의 굴곡구축, 피부문제, 석고 고정이 느슨해서 빠지는 문제등이 단점으로 지적되어 현재는 거의 사용되지 않습니다.
경피적 K강선 삽입에 의해 원위 지간 관절을 신전상태로 고정하는 방법도 있으나 부목보다 더 좋은 임상 결과를 보인다는 보장도 없으며 수술장에서 시술해야 하며 치료 도중 핀이 부러지거나, 핀 삽입로를 통한 감염등의 위험이 있어 직업적으로 부목을 대기 어렵거나 소아와 같이 환자의 협조를 기대하기 힘들 경우에 제한적으로 사용하는 것이 권장됩니다.
고정기간은 일반적으로 6-10주가 권장되고 있습니다. 저희 병원에서는 6주는 엄격하게 착용하고 이후 4주에 걸쳐 부목 착용시간을 점진적으로 줄여가며(처음 일주일에는 아침,저녁으로 1시간, 이후에는 2시간 부목제거하는 식으로) 최종적으로는 야간 부목을 4주 정도 더 착용하도록 한다. 만약 처음 6주간의 지속적인 부목 고정 후에도 신전 지연이 10도 이상 남는 다면 추가적으로 6주간 더 지속적인 부목고정을 하여야 합니다(이런 경우에도 굴곡 제한은 크게 남지 않는 것이 일반적인 경우입니다). 신전지연이 부목 제거후 다시 점진적으로 발생하는 경우도 종종 있으며 야간 부목은 환자에게 큰 불편을 초래하지 않으므로 야간부목은 가급적 오래 착용하도록 하는 것이 좋습니다. 굴곡운동범위는 시간경과에 따라 서서히 좋아지므로 수동운동으로 너무 빨리 증가시키려고 하지 말고 능동운동만을 하도록 합니다.. 10도 내외의 신전 지연은 힘줄의 반흔이 성숙됨에 따라 향상될 수도 있습니다.
예후에 나쁜 영향을 미치는 인자는 60세 이상, 치료가 4주이상 지연된경우, 초기 50도 이상의 신전지연, 짧고 통통한 손가락, 4주이하의 단기간 고정, 관절염이 있던 환자, 말초 혈관 질환이 있는 환자 등입니다.
일반적으로 12주까지는 급성손상과 같은 비수술적 치료방법으로 치료하여도 효과를 볼 수 있으나 손상에서 치료 시작까지의 기간이 길수록 결과는 더 나쁜 것이 보통입니다.
수술적 치료는 작은 골편이 있으면 절제하고 신전건 부착부를 전진시켜 봉합하거나 뼈를 통한 구멍을 통해 당겨서 단추로 고정하는(pull-out봉합) 방법이 있으나 신전건의 부착부가 매우 얇고 건의 단축을 유발할수 있어 일반적으로는 권장되지 않습니다. 예리한 물건에 의한 급성 건성 추지에서는 피부와 건을 함께 꿰매는 방법이 효과적일 수 있습니다. 이경우에도 3주후에 봉합사를 제거하고 6주까지 K 강선에 의한 관절 고정, 이후 야간 부목을 착용시킵니다.
전반적인 예후는 어떤 치료방법을 사용하더라도 손가락 끝 관절의 구부러짐이 약간 남거나 덜 구부러지는 경우가 많으나 생활에는 크게 불편함이 없는게 보통입니다.
골성 망치 수지) 원위 지골의 후방 관절면의 20-30% 이상 되는 큰 골편이 떨어져 발생합니다. 아주 적은 골편은 건성 망치 수지에 포함시켜 생각하고 치료도 건성 추지에 준합니다. 갑작스런 굴곡 손상이나 신전 손상 모두에서 발생할 수 있습니다. 굴곡 손상은 건성 망치 수지와 동일한 기전이나 견연 골절(힘줄이 뼈를 물고 떨어지는 경우)이 좀 더 큰 경우에 해당한다. 신전 손상에서는 신전에 의해 관절면의 후방에 압박력이 주어져 큰 골편이 발생합니다. 원위 지골은 일단 후방으로 아탈구되나 떨어진 골편으로 인해 신건 부착부는 신전력을 발휘하지 못해 심굴곡건에 의해서 다시 원위 지간 관절은 굴곡되고 전방으로 아탈구가 일어납니다. 그러나, 골편은 전위되더라도 박리된 골막과의 연계성이 남아 원위 지간 관절의 신전이 가능하고 오히려 심한 추지변형은 나타나지 않을 수 있다고 한 보고도 있습니다. 신전 손상에 의한 골성 추지의 보존적 요법의 치료에서는 아탈구를 유발할 수 있는 과신전보다는 경도의 굴곡위에서 고정하는 것이 권장됩니다.
치료는 골편의 전위가 거의 없는 경우엔 건성 망치수지에 준해서 치료할 수 있습니다. 작은 골편을 가진 만성 골성 망치수지도 골편의 전위여부에 상관없이 부목으로 치료하는 것이 좋습니다. 그 이유는 비수술적 치료의 유일한 합병증은 원위 지간 관절의 후방 융기(튀어나옴)인데 반해 수술적 치료는 합병증이 더 다양하고 그 빈도도 훨씬 높기 때문입니다. 또한 어른에서도 원위 지간 관절면의 재형성 능력이 상당히 크며 방사선 촬영상의 결과가 환자의 통증이나 기능제한을 반영하지 못하기 때문입니다. 또하나의 이유는 건과 건사이보다는 골과 건사이가, 골과 건 사이보다는 골과 골 사이의 치유가 훨씬 빠르기때문입니다. 그러나, 관절면의 1/3이상의 큰 골편이 2mm이상 골편의 전위가 있거나 관절의 전방 아탈구가 관찰되는 경우엔 수술적 치료를 고려해야 합니다. 수술적 치료는 크게 비관혈적 정복과 관혈적 정복 방법으로 나뉩니다. 정복후에 시행하는 골절편의 고정 방법도 단추에 의한 당김(Pull-out) 봉합, 가는 K강선을 이용한 직접적인 골편의 고정, 철사나 나일론 실에 의한 긴장대(tension band) 기법, 작은 나사(mini-screw)고정등, 다양합니다. K강선이나 압박핀 등은 살을 째지 않고 피부에 작은 구멍으로도 삽입 고정이 가능하다. 어떤 방법을 사용하더라도 그 수술 수기가 매우 어려워 보존적 치료보다 더 많은 합병증과 나쁜 결과를 보이는 경우가 많으므로 수술은 매우 어려운 것에 속합니다.
비관혈적 정복방법으로 경피적 신전 제한(extension blok) K 강선 삽입에 의한 간접 정복)및 관절 고정, 뾰족한 집게 기구를 이용한 정복, 두꺼운 바늘을 이용하여 정복후 이를 통한 골절편의 직접적인 K 강선의 고정 방법등이 소개되어있습니다.
수술적 치료의 합병증으로는 피부조직 손상, 관절손상, 감염, 정복 소실, 신전 지연, 관절 강직, 조갑 변형, 골절편의 배부 돌출이나 골절, 무혈성 괴사등이다.
만성 망치 수지) 만성 망치수지의 경우 세수할 때, 주머니에 손을 넣을 때 불편하다고 호소하는 환자들이 많습니다. 과거에는 원위 지간 관절의 기능장애가 수부 전체의 기능에 미치는 영향이 적어 꼭 치료가 필요한 지도 의문시되었으나 최근에는 적극적인 치료를 시도하는 게 일반적인 추세입니다. 그러나, 치료과정이 매우 길고 환자의 협조가 필요하는 등 꼭 좋은 결과만을 얻을 수 있는 것이 아니므로 수술적 치료는 매우 신중하게 결정해야 됩니다. 만성 망치 수지에서도 다친 후 최대 6개월까지는 우선적으로 부목 치료를 해보는 것이 좋습니다. 이때는 6주보다는 8주까지 좀 더 길게 완전 고정하는 것이 좋습니다. 비록 결과가 불확실하지만 신전 지연을 어느 정도 개선할 수도 있으며 개선되지 못하더라도 환자가 불만을 갖는 경우는 거의 없습니다. 환자들은 신전 지연 자체보다는 수개월간 지속되는 원위 지간 관절의 통증과 종창에 대해 불편을 호소하는 경우가 더 많습니다. 이런 환자는 6개월에서 12개월정도 더 경과를 지켜본 후 신전 지연이 불편함의 원인이라고 판단될 때 수술적 치료를 고려합니다. 이 기간동안 신전 기전의 반흔 구축으로 자발적 교정이 가능할 수 있습니다. 그러나, 경과 관찰중 백조목 변형이 발생할 경우 더 빨리 수술적 치료를 고려해야 된됩니다. 수술적 치료는 매우 다양한 방법이 고안되어 있으나 아직 확실하게 좋은 결과를 보이는 것은 없습니다. 나이든 환자나 관절염이 진행된 환자에서는 관절 고정술이 효과적이나 신전 지연보다는 통증이 그 적응증이 됩니다.
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