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| [수부센터] 사구체종양(2)_진단과 치료 | 작성자 예손병원 조회수 24848 |
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5) 사구체 종양의 진단은? 사구체 종양 진단에 가장 중요한 것은 MRI등 영상 촬영이 아니라 살짝만 건드려도 심하게 아픈 통증입니다. 그리고 그 통증 부위가 명확해야 됩니다. 이러한 특징적인 통증만 있다면 다른 증상이나 검사 없이도 사구체 종양일 확률은 90%이상입니다. 물론 그 부위가 손가락이나 발가락 끝이고 다른 증상이 추가적으로 있다면 사구체 종양일 확률은 거의 100%에 가깝습니다. 따라서 환자의 특징적인 증상과 경험 있는 의사의 진찰만으로도 사구체 종양은 진단될 수 있습니다. 증상이 다소 애매한 경우 Hildreth's test 라고 손가락 뿌리 부위를 피가 통하지 않게 고무줄 같은 것으로 감고나서 아픈 부위를 다시 눌러봤을 때 통증이 사라지거나 감소하면 매우 큰 의미가 있습니다. 사구체 종양으로 가는 혈액순환이 줄어들어 압력도 줄어들어서 이런 검사에 반응하는 것으로 추정됩니다.
그런데 많은 환자들이 병의원에서 진단을 받지 못하고 목 MRI, 근전도 검사를 하기도 하고 심지어는 의사에게 꾀병이라는 소리까지 듣고 왔다는 환자도 있었습니다. 사구체 종양이 드문 종양이라서 의사들에게 잘 알려지지 않은 게 가장 큰 이유입니다. 의사가 아예 생각하지 못하는 진단명이니 당연히 진단이 되지 않는 것입니다. 이렇게 진단이 안 되거나 늦어지는 경우가 많아서 많은 논문에서 발표된 여자에 더 많이 생긴다던지, 환자가 40대에 많다던지, 어느 손가락에 더 잘 생긴다던지 하는 통계가 부정확할 수밖에 없습니다. 손톱 밑에 생기고 크기가 큰 경우는 단순 방사선 촬영(X-ray)상으로 손가락 끝마디 뼈(원위지골)가 사구체 종양에 의해 눌린 흔적이 보이기도 합니다. 다만 이 X-ray소견은 사구체 종양만의 특징적인 증상이 아니므로 이 소견이 있다고 해서 사구체 종양이라고 진단을 내릴 수도 없으며, 또 없다고 해서 사구체 종양을 아니라고도 할 수 없습니다. 가끔 환자들이 사구체 종양이 뼈를 파고 들어가는 것이 아니냐고 물어보시는데 파고드는 게 아니고 단순히 사구체 종양이 오랫동안 뼈를 눌러서 생긴 변화일 뿐입니다.
사구체 종양은 피부 바로 아래쪽 얕은 부위에 잘 생기므로 초음파로도 사구체 종양을 찾을 수 있습니다.초음파는 MRI에 비해 상대적으로 저렴하고 신속한 검사가 가능하고 폐쇄공포증이 있는 환자도 촬영이 가능하다는 장점이 있지만 해상도가 MRI 보다는 떨어져서 매우 작은 사구체 종양은 찾기 어려울 수도 있으며 촬영하는 의사가 임의적으로 촬영 단면을 결정하므로 사구체 종양의 정확한 위치, 크기를 수술하는 의사가 알기가 어렵습니다. 또한 촬영과정에서 초음파 검사기계를 손가락에 밀착해서 검사해야 되므로 그 자체가 통증을 유발할 수 있다는 단점이 있습니다.
따라서 사구체 종양이 진찰 소견으로 진단되면 수술을 위해서는 초음파보다는 MRI를 촬영합니다. MRI에서는 사구체 종양은 아주 밝은 색을 띄는 종양으로 보이므로 정확한 위치와 크기, 그리고 여러 개인지 확인이 가능합니다. 증상만으로도 진단은 되지만 수술을 위해 MRI를 촬영하는 것입니다. 물론 MRI도 병원에 따라 촬영 장비의 해상도가 다르므로 해상도가 낮은 MRI로 촬영하면 아주 작은 사구체 종양은 보이지 않을 수도 있으므로 주의해야 됩니다.
6) 위험한 암(악성 종양)인가요? 거의 모든 환자들은 양성 사구체 종양입니다. 물론 극히 드물지만 악성 사구체 종양이 전 세계적으로 몇 명이 증례보고(아주 드문 환자를 경험했을 때 간단한 논문형식으로 보고하는 것)가 된 것이 있습니다. 그러나 아직까지 손가락, 발가락에는 악성 종양이 보고된 적은 없습니다. 악성 사구체 종양은 발생위치가 손, 발가락보다는 몸통에 더 가까운 위치나 내부 장기에 발생하며 양성에 비해 피부에서 더 깊은 위치에 발생하고 2cm 이상의 크기를 보인다고 알려져 있습니다. 악성종양이더라도 다른 부위로 옮겨가는 암의 특성인 전이는 드물다고 알려져 있습니다. 따라서 손가락, 발가락에서 생기는 사구체 종양은 악성을 걱정할 필요는 거의 없습니다. 물론 최종적인 진단은 수술로 사구체 종양을 제거해서 종양 세포를 현미경으로 확인하는 병리조직학적 검사에 의해 이루어집니다. 가끔 피부과에서 펀치 생검(punch biopsy)이라고 해서 둥근 원통 모양의 칼로 손톱과 함께 종양을 떼어내서 조직검사를 하고나서 사구체 종양 진단 후 수부외과에 수술을 의뢰하는 경우가 있습니다. 물론 조직검사가 사구체 종양의 확진을 위해 필요하지만 사구체 종양은 증상만으로도 진단이 내려지며 손가락, 발가락에서는 악성일 가능성이 거의 없기 때문에 조직검사 따로, 수술 따로 하지 않고 수술을 하면서 조직검사를 하는 것입니다. 펀치 생검으로는 사구체 종양을 완전히 제거할 수도 없고 오히려 조갑 상과 조갑 뿌리와 같은 손톱을 만드는 피부 조직을 손상시켜 회복 불가능한 영구적인 손톱 변형을 초래할 뿐입니다.
7) 사구체 종양 치료는 어떻게 하나요?
사구체 종양을 치료하는 방법은 수술로 종양을 완전히 제거하는 것밖에는 없습니다. 다른 방법으로는 치료가 불가능합니다. 크기가 크면 수술이 더 어려워지는 다른 종양과 달리, 오래되어 종양이 크다고 해도 채 1cm가 안 되는 매우 작은 종양이라서 작을수록 수술은 더 어려워지는 특성이 있습니다.
사구체 종양을 수술하는 가장 큰 이유는 생활에 불편할 정도의 통증이므로 통증이 심하지 않거나 손톱 변형이 없다면 조금 더 기다려서 수술을 해도 전혀 문제가 되지 않습니다. 최근에는 인터넷으로 사구체 종양을 자가 진단하고 오시는 환자들도 많아졌는데 증상이 채 1년도 안된 환자도 있습니다. 물론 증상이 명확하고 환자가 볼펜 심 끝으로 통증 부위를 명확히 표시할 수 있는 경우라면 수술을 하지만 그렇지 않다면 사구체 종양이 의심되더라도 조금 더 기다려서 수술을 해야 됩니다. 사구체 종양이 오래되지 않아서 크기가 작은 경우는 손톱을 들어 올리고 현미경으로 봐도 겉으로는 전혀 변화가 없어서 사구체 종양을 찾지 못할 수도 있으므로 환자가 마취 전에 가장 아픈 부위를 네임 펜으로 표시하도록 합니다. 마취를 해버리면 통증 부위를 확인할 수 없기 때문입니다. 특히, 손톱 변형이 없거나 푸른 점이 보이지 않는 경우, 지문 부위에 사구체 종양이 있는 경우는 이 과정이 매우 중요합니다. 반대로 생각하면 환자분이 통증 부위를 명확히 표시할 수 없다면 수술도 어려워지므로 기다려서 수술해야되는 이유입니다.
▼자세한 수술 과정은 아래 링크를 클릭하세요▼
https://www.yesonhospital.com/bbs/board.php?bo_table=medical_info&wr_id=768
8) 마취는 어떻게 하나요? 마취 방법은 손가락, 발가락에만 리도카인이라는 국소마취제를 주사해서 마취하는 국소마취, 팔 전체를 마취하는 상완신경총 마취나 하반신 전체를 마취하는 척추 마취 같은 부위 마취, 그리고 호흡 자체를 기계에 맡기는 전신 마취 등 크게 세 종류가 있습니다. 국소마취는 수술하는 의사가 직접 손가락이나 발가락에 주사를 놓는 방법으로 상대적으로 위험성도 적고 금식 등 번거로움 없이 마취가 가능한 장점은 있으나 리도카인이라는 국소마취제 자체가 자극이 심해 마취할 때 통증이 매우 심하고 30분에서 1시간정도밖에 마취가 지속되지 않아 수술 후 통증이 금방 시작된다는 단점이 있습니다. 이에 비해 상완신경총 마취는 겨드랑이 쪽과 어깨 쪽에서 팔로 가는 신경을 초음파를 보면서 주사를 통해 마취하는 방법입니다. 국소마취에 비해 상대적으로 주사 부위 통증이 덜하고 6시간에서 12시간까지 마취가 지속되는 장점이 있습니다. 물론 수술 과정에 환자가 의식이 있으므로 수술에 대한 공포가 심한 경우 마취과에서 잠시 진정제나 수면제로 재워주기도 합니다(수면마취). 마취가 오래가서 덜 아프다는 장점이 있지만 마취가 된 시간동안에는 한쪽 팔이 전혀 움직이지 않아서 불편한 단점은 있습니다. 저희 병원은 보통 이 방법으로 마취합니다. 전신마취에 비해 훨씬 안전하고 마취 과정의 통증, 수술 후 통증 면에서 유리하기 때문입니다.
팔마취를 하고 나서 환자분이 원하시면 별도의 수면 유도제를 투약하여 수면마취를 추가 할수 있습니다.(별도의 비용 부담 발생)
수면 마취만으로는 수술이 불가능합니다. 그냥 자는 것과 같아서 수술과정에서 통증을 느껴 움직이기때문입니다.
9) 수술과정은 어떻게 되나요? 마취 후 수술실 침대에 눕게 되면 소독약으로 수술부위를 소독하고 소독포로 덮습니다. 이 과정에서 환자의 얼굴을 소독포로 가리게 되므로 수술부위를 볼 수는 없습니다. 사구체 종양은 매우 작은 종양이므로 의사가 안경처럼 수술 확대경(최고 5배)을 직접 쓰고 수술하거나 손가락 재접합술 등에 사용하는 현미경(8-23배)을 이용해서 수술을 해야 됩니다. 아무래도 현미경이 훨씬 더 확대해서 볼 수 있으므로 더 좋습니다.
손톱 밑에 생긴 경우는 당연히 손톱을 들어 올려서 수술을 해야 됩니다. 손톱 뿌리에 생긴 사구체종양은 겉에 보이는 손톱보다 더 깊숙하게 있으므로 손톱 뿌리 양쪽 피부를 절개하고 손톱을 같이 들어 올립니다. 사구체 종양으로 손톱이 얇아지거나 갈라진 경우는 어쩔 수 없이 손톱을 빼고 수술해야 됩니다. 물론 이 경우에는 자기 손톱으로 다시 덮기 어려울 수 있고 그런 경우는 네일 아트때 쓰는 플라스틱 손톱(인조손톱)을 소독해서 손톱 위치에 덮어서 새 손톱이 날 때까지 보호해줍니다. 손톱 밑으로 푸른 점이 보이는 경우는 쉽게 종양을 찾을 수 있지만 크기가 아주 작은 경우는 현미경으로도 봐도 찾을 수 없으므로 마취 전에 미리 표시해두었던 지점을 중심으로 손톱을 만드는 살(조갑상과 조갑뿌리) 절개해서 종양을 찾아내서 제거해야 됩니다. 이렇게 해야 가능한 적게 절개하고 수술하는 게 수술 후 생길 수 있는 손톱 변형을 최소화 할 수 있습니다. 뼈를 누르고 있는 사구체 종양이 수술이 더 쉽습니다. 뼈가 사구체 종양과의 경계를 명확히 해주기 때문입니다. 뼈 옆에 생기거나 지문 부위에 생긴 사구체 종양은 지방층으로 인해 시야가 나쁘고 경계도 불분명합니다. 사구체 종양도 조직학적으로 사구체 세포, 혈관, 근육 세포 등 세 종류의 세포의 비율에 따라 비교적 단단한 형태의 종양이 되기도 하고 혈관이 많아서 흐물흐물한 형태로 보이기도 합니다. 물론 단단한 형태의 종양인 경우가 더 흔하고 수술도 쉽습니다. 이렇게 사구체 종양을 제거하고 나서는 절개했던 손톱을 만드는 조직을 다시 흡수되는(환자들이 녹는다고 아시는) 아주 가는 실로 봉합해줍니다. 그리고 자기 손톱이나 인조 손톱에 피가 빠져 나올 수 있는 작은 구멍을 뚫고 제자리에 흡수되지 않는 나일론으로 손톱을 봉합하고 피부도 봉합합니다. 거즈를 대고 코반이라는 손가락 압박붕대로 감아주는데 상처부위 보호를 위해 부목을 하기도 합니다.
10) 입원 기간은 어떻게 되나요? 보통은 2박 3일입니다. 일반적인 경우는 수술하는 당일 입원해서 MRI검사를 시행하고 수술을 하게 됩니다. 진단이 아닌 수술을 위해서 MRI를 찍는 것이므로 미리 입원해서 찍지 않고 수술 당일 찍는 것입니다. 수술 후 일명 무통주사(자가 통증 조절기)로 통증을 조절하게 되는데 이 주사가 48시간용이므로 2박 3일을 입원하는 것입니다. 만약 통증을 잘 참고 직장이나 가정 문제로 오래 입원을 하지 못할 경우 1박 2일로도 수술할 수는 있고이 경우는 무통주사를 맞지 않는 게 좋습니다. 어차피 팔마취로 6시간이상 아프지 않는데 다음날 아침 퇴원하면 48시간용 주사가 필요 없기 때문입니다. 물론 통증을 잘 못 참는 환자의 경우는 3박 4일까지도 입원하기도 하지만 드문 경우이고 그 이상의 입원은 의료보험 치료비용을 심사하는 심사평가원에서 인정하지 않으므로 환자가 원한다고해도 불가능합니다. |
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