통풍(gout)이란?
'바람만 불어도 심해지는 통증'이라는 뜻으로 통풍(痛風)이라고 부릅니다.
단순히 심한 통증을 유발하는 급성 관절염의 재발성 발작만 문제가 되는 것이 아니라
요로결석과 신장(콩팥) 기능 이상 등으로 만성 신부전을초래할 수 있으므로
당뇨나 고혈압처럼 관리가 필요한 질환입니다.
통풍은 20~30년 전만 해도 우리나라에서는 거의 찾아볼 수 없는 질환이었지만
육식을 많이 하는 서구식 식생활 습관으로의 변화와 고령 인구의 증가로
통풍환자가 지속적으로 늘어나고 있는 추세입니다.
국민건강보험공단 자료에 따르면 2001년부터 2008년까지 통풍환자는 연평균 13%씩
증가했다고 합니다.
또한 요즘은 20-30대 젊은 남성이 통풍 환자로 진단받는 경우가 증가하는 추세로
젊은 환자들은노인에 비해 더 오래 고요산혈증을 가질 수밖에 없어
만성 결절성 통풍과 만성신부전으로 발전된 가능성도 높아지므로
적극적인 치료와 관리가 필요합니다.
통풍의 원인
요산은 음식을 통해 흡수된 퓨린 이라는 물질을 우리 몸이 대사과정을 통해
분해하고 남은 산물입니다.
고요산혈증은 우리 피 속의 요산 농도가 높은 것을 말합니다.
우리 몸의 요산은 요산염 형태로 피 속에 녹아있지만 요산의 농도가 높아지면
요산염 결정을 형성하게 되고 이때 생성된 요산염 결정이 관절이나 주변 힘줄과 같은
연부조직에 침착되어 부종과 통증 등의 염증반응을 일으키는 질병을 말합니다.
(물에 설탕을 녹이면 처음에는 잘 녹지만 많이 넣으면 녹지 않고 바닥에 가라앉은 것처럼)
통풍은 피 속의 요산치가 높아지는 고요산혈증이 기본적인 병의 원인이지만
고요산혈증 자체가 통풍을 의미하지는 않습니다.
고요산혈증이 있어도 염증성 통증이 없을 수도 있기 때문입니다.
이를 무증상 고요산혈증이라고합니다.
그러나 요산치가 높을수록 통풍 발작이 생길 확률이 높은 것은 사실입니다.
고요산혈증은 기본적으로 요산이 몸에서 많이 생성되거나 반대로 배설이 되지 않으면 생깁니다.
기본적으로 고요산혈증을 일으키는 원인에 통풍 발작을 일으키는 원인이 겹쳐서 생깁니다.
1) 선천적 원인
전체 환자의 30-40%에서 가족 중에 통풍 환자가 있어서 유전적 원인도 관련이
있다고 생각됩니다.
2) 성별 차이
여성 호르몬은 요산배출을 증가시켜 폐경기 이전의 여성에서는 잘 생기지 않습니다.
남성의 경우 나이가 들수록 콩팥에서 요산을 제거하는 능력이 떨어지므로
나이가 많을수록 통풍이 발생할 가능성이 높아집니다.
3) 술
알코올은 요산 생성을 증가시키고 요산 배설을 감소시킵니다.
따라서 알코올 섭취량이 많을수록 통풍에 걸릴 위험이 높습니다.
술의 종류에 따라 위험도에 차이가 있는데, 맥주가 다른 주류에 비해 위험도가 높고
와인은 상대적으로 위험도가 가장 낮다고 합니다.
한여름 밤의 시원한 맥주와 치킨의 조합은 탈수, 알코올, 기름진 음식 등 세 가지 위험 요소를
한꺼번에 노출시키므로 통풍 발작을 유발하기 쉽습니다.
4) 음식
육류나 고등어, 참치와 같은 등 푸른 생선, 시금치나 아스파라거스와 같은 채소도
퓨린 함량이 높습니다.
옛날에는 날마다 기름진 음식으로 호의호식하는 왕족이나 귀족에게 이 병이 많았기 때문에
'황제의 병' 이라고 불렸습니다.
그러나 이들 음식을 먹지 않는 식이 요법만으로혈중 요산치를 낮추는 효과는
약물요법에 비해 제한적이므로 과거와 달리 고요산혈증의 치료에서
식이 요법을 강조하지는 않습니다.
5) 대사성 질환
고혈압, 고지혈증, 혈당증가, 복부비만(체중증가)등의 특징을 보이는
대사성 질환에서 요산 배설이 감소되어 통풍에 걸릴 위험이 높습니다.
따라서 적당한 운동이 도움이 됩니다.
그러나 급격한 체중감소와 과격한 운동은 오히려 통풍발작을 유발할 수 있어 주의해야 합니다.
6) 기타
외상, 감염, 수술, 스트레스, 탈수 현상,종양, 신기능 장애체, 온저하(하루 중 새벽)
약물(항암제, 면역억제제, 비타민 B12, 저용량 아스피린, 이뇨제 등) 등
통풍의 증상
무증상 고요산혈증-급성 통풍성 관절염(통풍 발작)-간헐기 통풍-만성 결절성 통풍
단계가 있습니다.
1) 무증상 고요산 혈증
말 그대로 혈중 요산 농도는 증가 되었으나 아직 급성 통풍 발작 증상이
한 번도 없었던 상태입니다.
대부분의 사람들에서 고요산혈증이 있더라도 평생 동안 증상이 없습니다.
따라서 혈중 요산 농도가 높다 고해서 꼭 약물치료가 꼭 필요하지는 않습니다.
그러나 이 단계에서도 비만, 고지혈증, 알코올 중독, 고혈압, 동맥경화 등이
동반된 경우가 많아 이에 대한 치료와 생활 습관의 개선이 중요합니다.
2) 급성 통풍성 관절염(통풍 발작)
특별히 다치지도 않았는데 갑작스런 통증이 주로 밤에 생기며
다음날 아침에 관절부위(특히 발)가 빨갛게 붇고 아파서 걷기가 힘듭니다.
특히 술을 먹은 날과 같이 혈중 요산 농도가 급격히 증가하는 상황에서
이런 통풍 발작이 잘 생깁니다.
대부분의 환자에서 30-50대에 처음 증상이 생깁니다.
치료를 받지 않는 경우에도 수 시간 내, 보통 1-3일 정도 통증이 매우 심하다가
이후에는 저절로 통증이 사라집니다.
통증이 갑자기 생기고 갑자기 없어지기 때문에 통풍 발작이라고 부릅니다.
심한 경우는 수 주간 지속되기도 합니다.
발(특히 엄지 뿌리 관절)에 증상이 먼저 생기는 경우가 많지만 꼭 그런 것이 아니고
손목, 발목, 무릎에 먼저 증상이 생겨서 진단에 혼란이 오는 경우도 있습니다.
첫 번째 발작에서는 주로 하나의 관절에만 침범하며 발열 등 전신 증상이 없으나
이후에는 여러 관절을 침범하고 열이 동반될 수 있습니다.
3) 간헐기 통풍
통풍 발작 사이에 증상이 없는 기간입니다.
어떤 환자들은 한번 발작이후에 다시 발작이 생기지 않지만 대부분의 환자들은
6개월에서 2년 정도의 기간 사이에 두 번째 발작이 생깁니다.
적절한 치료를 받지 않는 경우 이러한 통풍 발작 빈도는 시간이 갈수록 증가하며,
발작 빈도가 증가하면 통증이 갑자기 오는 것이 아니라 서서히 오며
여러 관절에 더 심하고 오래 지속되는 경향을 보입니다.
많은 환자들이 통풍 발작으로 통증이 있을 때만 병원을 찾고 급성기 치료만 받는데
간헐기에도 고위험 군에서는 고요산혈증에 대한 적절한 치료를 받아야 됩니다.
4) 만성 결절성 통풍
통풍에 대한 적절한 치료를 받지 않으면 통증이 없는 간헐기가 없어지고
지속적으로 관절 통증이 있게 됩니다.
이 단계에서는 다른 관절염과 증상이 비슷해서 진단에 혼동이 생길수도 있습니다.
첫 통풍 발작이후 이 단계로 진행되는 시가간은 환자마다 다르고 매우 다양해서
수년에서 수십 년 걸리지만 평균 10여년으로 알려져 있습니다.
이 단계로의 진행에 가장 중요한 위험 요소는 혈중 요산 농도와 그 기간이며
특히 혈중 요산 농도가 더 중요합니다.
결절은 귓바퀴, 손가락, 손, 발가락, 발목, 무릎, 팔꿈치 등의 피부 밑에 비대칭적이고
울퉁불퉁한 덩어리를 형성합니다.
이러한 결절은 서서히 일어나며 결절 자체의 통증은 눌리지 않으면 심하지 않습니다.
그러나 관절은 관절염에 의한 뻣뻣함과 통증이 있습니다.
통풍의 진단
통증의 양상과 발생 경위에 대한 질문, 의사의 진찰, 혈액검사, 방사선 촬영이 필요합니다.
원칙적으로는 관절액을 뽑아내는 천자술로 관절 안에 있는 요산 결정을 현미경으로
확인하는 것이 가장 확실하나 관절액을 뽑는 것 자체가 쉽지 않고 통증을 유발할 수 있어
보통은 혈액 검사상 요산치가 증가(7.0mg/dl 이상)되었고 colchicine 약물에 급격히 좋아지는
한 개 관절에만 생긴 급성 관절염, 이 세 가지만 만족하면 통풍으로 진단합니다.
혈액검사는 요산치만 검사하는 것이 아니라 ESR, CRP등 염증 수치와 신장과 간 기능,
콜레스테롤 수치도 같이 합니다.
경우에 따라서는 24시간 소변검사로 소변으로의 요산 배출치 측정이 필요합니다.
방사선 촬영은 초기에는 연부조직이 부은 것 이외에는 뼈에 큰 이상이 보이지 않는
경우가 많으나 통풍이 수년간 지속된 환자들은 요산 결정들로 인해 관절 주변의 뼈들이
흡수되어 움푹 들어가 보이기도 합니다.
급성 통증이 있는 시기에는 발이 갑작스럽게 붇고 빨개지며 아프기 때문에 무좀 등에
의한 감염인 봉와직염과 구별이 잘 안 되는 경우가 종종 있어서 주의해야 됩니다.
통풍의 치료
급성 통풍 발작이 있을 때와 통증이 없을 때의 치료가 다르므로 주의해야 됩니다.
1) 급성 통풍성 관절염(통풍 발작)
가능한 안정을 취하며 물을 많이 드시고, 가능한 빨리병원에 방문해서
신속한 치료를 받으셔야 됩니다.
빨리 치료할수록 통증도 더욱 효과적으로 조절할 수 있기 때문입니다.
그래서 통풍 발작이 자주 생기는 환자는 통풍 발작시 먹을 수 있는 비상약을
미리 처방을 받아 가지고 다니면서 통풍 발작 징후가 있을 때
(대부분의 환자들에서 발작이 심해지기 몇 시간 전에 전조증상을 느낍니다)
이 약물을 미리 복용하면서 병원에 오는 것이 좋습니다.
소염 진통제(NSAID, 관절염 약)나 colchicine, 스테로이드를
염증이 없어질 때까지 복용합니다.
통증의 심한 경우 진통제나 스테로이드를 엉덩이 근육에 주사로 투약하기도 합니다.
적절한 치료를 받으면 1-2일 사이에 통증은 호전됩니다.
처음 급성 통풍 발작으로 혈액 검사상 고요산혈증이 있어 통풍으로 진단된 환자라도
급성 통풍 발작이 있는 시기에는 혈중 요산치를 낮추는 약(allopurinol, febuxostat)의
복용을 시작하지 않는 것이 원칙이며 이미 혈중 요산치를 낮추는 약을 복용하고 있다면
이 약물을 중단해서도 안 됩니다.
급격한 혈중 요산 농도의 변화(높아지던 낮아지던)는 염증을 더 악화시키기 때문입니다.
소염진통제 (NSAID, 관절염 약)
정형외과에서 흔히 쓰는 약물로 통풍 발작시에는 초기에 최대 용량을 투여하고
증상이 완전히 없어지면 반 정도 용량으로 감량한 후에 끊습니다.
속 쓰림과 같은 위장 장애, 얼굴이 붓는 것 등이 흔히 나타나는 부작용입니다.
콜히친 (colchicine)
염증 세포의 이동과 활성화를 억제하는 약물로 통풍에 매우 효과적인 약물이지만
고용량 사용 시 심각한 부작용이 생길 수 있어 제한적으로 사용합니다.
NSAID 사용이 어려운 경우, 통풍 진단 목적으로 colchicine의 효과를 보기 위한 경우 등
제한적으로 사용합니다.
일반적으로 발작 3~4시간 전에 미리 나타나는 전조 증상이 느껴지면 가능한 한 빨리
한 알(0.6mg)을 복용합니다.
이미 통풍 발작이 시작된 경우는 처음에 두 알(1.2mg)을 먹고 이후 한 알씩 3~4시간마다
복용하도 하루 다섯 알 이하로 복용합니다.
복통, 설사가 있는 경우 약 복용을 즉시 중지해야 됩니다.
과거에는 통풍 발작 예방을 위해 장기 복용을 하기도 했으나 혈액 장애, 신 기능 장애,
간 기능 장애 등이 나타날 수 있어서 예방 목적으로는 혈중 요산치를 낮추는
약물의 시작 단계에서만 약 3개월 정도 같이 사용합니다.
젊은 남성의 경우 이 약물 복용 시 다운증후군 및 선천성 이상아가
출생할 가능성이 있다는 보고가 있으므로 약물을 복용을 중지하고 나서
충분한 시간(수개월)이 경과된 이후에 임신을 계획해야 됩니다.
스테로이드
먹는 약이나 관절에 직접 주사하거나 혈관(정맥)주사, 근육 주사 형태로 투약이
가능하며 매우 효과적이나 혈당 상승, 감염이 동반된 경우 감염 악화, 위장관 출혈 등
부작용이 생길 수 있습니다.
절대로 장기 복용해서는 아니 됩니다.
2) 간헐기 통풍 및 만성 결절성 통풍의 치료
요산 강하제 약물 치료 대상 : 첫 발작시 혈액 요산 수치가 10mg/dl이상인 경우,
1년에 2차례 이상 통풍발작이 있는 경우, 통풍 결절이나 신 결석이 있는 경우,
X-ray상 뼈의 변화가(골용해)가 있는 경우입니다.
요산 강하제 종류 :요산 생성을 억제하는 약물과 요산 배출을 촉진하는 약물이 있습니다.
요산 생성 억제제 : 퓨린 대사에 관여하는 Xanthineoxidase를 억제하는 약물로
Allopurinol(Zyrolic), Febuxostat(Feburic)이 있습니다.
요산 배설량이 정상이거나 신 결석이 있는 경우 신 기능 장애가 있거나 하루 소변량이
1400ml 이하인 경우, 60세 이상인 경우, 요산배설 촉진제에 부작용이 있는 경우에 사용합니다.
Allopurinol은 하루 100mg에서 800mg까지 정도에 따라 투약합니다.
위장관 장애, 골수억제, 피부 발진이 흔한 부작용이며 스티븐슨-존슨 증후군,
allopurinol 과민 증후군이 심각한 부작용입니다.
부작용은 신 기능 장애나 이뇨제 복용 시 더 잘 생깁니다.
Febuxostat는 최근에 개발된 약제로 간에서 대사되므로 신 기능 장애가 있는 경우에도
약물용량 조절이 필요 없으며 간기능 이상, 구역질 등의 부작용이 있으나
allopurinol에 비해 상대적으로 안전하고 하루 80mg 한 알 복용해서 간편하고
효과적이지만 가격이 매우 비싸므로 allopurinol을 투약하기 어려운 경우에 사용합니다.
요산 배출 촉진제 :콩팥에서 요산이 배출된 뒤에 다시 재흡수 되는 것을 억제하여
소변으로 요산이 더 많이 배출되도록 합니다.
혈중 요산치 상승이 소변으로의 배설 부족이라는 것이 확실하고 신 기능이 정상이고
신 결석이 없는 60세 미만의 환자에서만 사용할 수 있습니다.
약물 복용이 요산 결석이 생길 수 있으므로 충분한 물을 먹어야 되고 소변량도
하루 1.5리터 이상으로 유지해야 되며 처음 수 주간은 소변을 알카리화시키기 위해
sodium bicarbonate란 약물을 같이 복용해야 됩니다.
저용량으로 시작해서 수 주간에 걸쳐 서서히 증량해야 됩니다.
Probenecid와 Bezbromarone이라는 약물이 있는데 후자가 상대적으로
부작용이 적고 신 기능이 나쁜 경우에도 복용이 가능하나 간 기능에 영향을 줄 수 있습니다.
주의 사항
1) 요산 강하제 약물 복용으로 갑작스럽게 혈중 요산치가 떨어져도
통풍 발작이 올 수 있으므로 투약 초기에는 급성기 약물 중 콜히친을
하루 두 번 2-3개월간 같이 복용합니다.
2) 요산 강하제 약물 복용중 통풍 발작이 와도 약물을 중단하면 아니 됩니다.
급성기 약물을 같이 투약하면 됩니다.
3) 많은 환자들이 단순히 아플 때만(통풍 발작이 있을 때만) 병원에 오시는데
약물치료를 적절히 받지 않으시면 신장(콩팥)기능에도 이상이 와서 혈액투석이나
신장이식이 필요한 신부전으로 발전할 수 있는 질환이므로 관리가 매우 중요합니다.
4) 통풍환자는 고 콜레스테롤 혈증이 있는 경우가 많고 이를 같이 치료해야
통풍 치료효과가 좋습니다.
=====================================================================
한국인 맞춤형 통풍 치료 지침 12가지
( 대한류마티스내과학회지 2013년 10월호 ‘한국인 맞춤형 통풍 치료 지침’
중앙대학교병원 류마티스내과 송정수 교수와 한양대병원 전재범 교수)
1. 통풍 치료의 가장 중요한 핵심은 식이요법과 생활습관 개선, 치료목표에 대한 교육이며
고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병, 대사증후군, 신장질환 등의 동반질환도 반드시 함께 치료해야 한다.
2. 요산저하치료에 사용되는 1차 약물은 알로퓨리놀이나 페북소스태트와 같은
요산형성억제제와 벤즈브로마론과 같은 요산배설촉진제를 1차로 사용할 수 있다.
3. 요산저하치료 치료 목표치 요산 농도는 최소 6.0 mg/dL 이하이며
통풍결절이 있는 경우에는 보통 5.0 mg/dL 이하를 목표로 삼는다.
4. 알로퓨리놀의 시작 용량은 50 mg이나 100 mg으로 시작한다.
심각한 신장기능장애가 있는 경우에는 50 mg 이하로부터 시작한다.
그 후에 점차 용량을 증량하여 300 mg 이상까지도 사용할 수 있다.
페북소스태트의 시작 용량은 40 mg 또는 80 mg이다.
5. 충분한 용량의 요산형성억제제를 사용함에도 불구하고 혈청 요산농도가
목표치에 도달하지 못한 경우에는 한 가지의 요산형성억제제와 한 가지의
요산배설촉진제를 조합하여 함께 사용할 수 있다.
6. 급성 통풍 발작은 발생 24시간 이내에, 가급적 빨리 약물로 치료해야 한다.
7. 사용하고 있던 요산저하치료제는 급성 통풍 발작 중에 중단하지 말고 지속적으로 사용해야 한다.
8. 급성 통풍 발작의 1차 치료제로는 비스테로이드소염제와 경구용 콜히친이 있다.
2차 치료제로 스테로이드를 사용할 수 있으며 증상이 심한 발작의 경우에는
이 세 가지를 조합하여 사용할 수 있다.
9. 급성 통풍발작을 예방하기 위한 약물은 요산저하치료제를 사용하는 모든
통풍환자에게 권장된다.
10. 경구용 콜히친이 1차로 사용되는 통풍 발작 예방 약물이다.
11. 저용량의 비스테로이드소염제 역시 적절한 1차 통풍 발작 예방 약물이다.
12. 환자가 안정된 상태를 유지하고 있다면 3-6개월마다 정기적인 혈청 요산농도검사와
간과 신장기능에 대한 추적검사를 시행한다.
