군복무중인 사병도 과거와 달리 이제 의료보험 적용이되고 있습니다.
정확히는 의료보험 적용을 받아 의료보험법에서 정한 본인 부담금만 환자가 내고
나머지는 의료보험 공단에서 일단 병원에 지불하고 나중에 국방부에서 보험공단에
치료비를 다시 정산해주는 것입니다.
과거에는 사병의 경우(장교는 당연히 의료보험이 됐음) 의료보험이 되지 않아 민간 병원에서
진료를 받으면 일반 숫가로 진료비를 지불해야되서 비용부담이 매우 컸습니다.
그러나, 군의료에 대한 불신으로 인해 민원이 자주 발생하고 있어 군부대 지휘관이나
군의관도 보호자가 원하면 민간병원에서의 진료를 받을 수 있도록 해주는 추세입니다.
아무래도 책임 소재의 문제가 있으니까요.
그래서 우리 병원에도 현역 사병으로 군대에서 훈련, 작업, 운동중 다쳐서 오는 경우가
점점 늘어나고 있습니다.
그런데, 보험회사에서 군복무중 다쳤거나 아프다면 보험금이 깎인다고 하는 말을 해서
보호자들이 의무기록(초진 기록)을 수정해달라고 하는 경우가 자주 생기고 있습니다.
의료법에 따라 의무기록의 수정은 매우 엄격히 제한하고 있습니다.
안된다고 해도 막무가내로 소란을 피우는 분도 있습니다.
군인은 보험가입시 위험직업군의 등급이 높으므로 보험료가 더 비쌉니다.
따라서, 보험회사에서는 직업이 변경되었고 이것은 중대한 고지의무위반이라고 주장하면서
주어야 될 보험금을 삭감해서 주겠다고 하는 것입니다.
그러나, 아래와 같은 소비자 보호원의 답변과 보험분쟁 조종 사례가 있습니다.
결론은 직업군인(부사관이나 장교)이 아닌 의무복무을 위해 사병으로 입대하는 경우는
직업 변경의 고지 의무가 발생하지 않으므로 보험 해지나 보험금 감액 사유가 되지 않는다는 것입니다.
다만 실비 보험의 경우는 실제 지불한 비용에 대해서만 보험금을 청구 할 수 있으므로
군병원에 입원한 경우는 실제 부담금은 없으므로 지급되지 않습니다.
입원일수당 지금되는 보험금이나 골절진단등에 의해 지급되는 보험금은 지급받을 수 있습니다.
민간병원에서 치료를 받게 되면 당연히 본인 부담금이 발생하고 따라서, 실비보험에서도 지급을 받을 수 있습니다.
이 내용은 인터넷 자료를 인용하여 쓴 글이므로 법적 증거자료가 될수 없으며
상황에 따라 다를 수 있으므로 보험금을 반드시 받을 수 있다는 것은 아니므로 유의하시기 바랍니다.
의무복무를 위한 군입대를 직업 변경으로 보아 보험금 삭감 (출처 : 소비자원)
- 질문
저는 자녀를 피공제자로 하여 상해공제계약을 체결하고 유지해 오던 중,
피공제자인 아들이 군대에서 축구를 하다 전방십자인대가 파열되어 수술을 하고,
위 공제계약에 따른 공제금을 청구하자, 공제회사는 아들이 대학교에 재학하다 군입대를
하였음에도 이러한 사실을 통지하지 않았다는 이유로 해당 보험금의 60%를 삭감하였는데,
이는 정당한가요?
- 답변
단순한 군입대 사실만으로는 통지의무 위반이라고 볼수 없습니다.
피공제자인 아들이 공제계약기간 중 공제회사에 알리지 아니하고 군입대한 사실은 인정되나,
아들이 특수부대나 특수직무에 종사하였다는 등 위험이 현저하게 증가되었다고 볼 수 있는
객관적 사정도 없이 단순히 군입대한 사실만으로 통지의무 위반이라고 볼 수는 없다고 하겠습니다.
한편 이 사건 공제약관에 따르면, 직업 또는 직무의 변경을 통지의 대상으로 하고 있는데,
성인남자가 그의 병역의무를 이행하기 위하여 군에 입대하는 의무복무를 사회통념상
"직업 또는 직무"의 변경이라고 보기는 어렵고, 또한 이와 같은 군복무를 직업의 변경으로 본다면,
군복무 의무자인 경우 군입대 사실을 통지할 것을 설명하여야 할 것이나, 이러한 사실을
설명하지 않은 채, 통지의무 위반을 주장할 수는 없다고 할 것입니다.
또한 상법 및 이 사건 공제약관에 따르면, 직업 및 직무의 변경이 공제사고 발생에 영향을
미치지 아니하였음이 증명된 때에는 통지의무위반이 적용되지 않는 것이고, 이 사건 공제사고는
위 아들이 축구를 하던 중에 발생한 것으로서, 군입대를 하지 않더라도 축구를 할 수 있다는
사실을 감안해 볼 때, 피공제자인 아들의 군입대와 공제사고 발생 사이에 상당 인과관계가
있다고 보기는 어렵다고 판단됩니다.
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보험계약 체결 후 군입대 사실을 알리지 않은 것이 계약후 알릴의무 위반에
해당되는지 여부(2001-33) 보험 분쟁 조정
[ 사실관계 ]
신청인의 子인 L(직업:학생)은 1998. 2. 20. 계약자 겸 피보험자는 L,
보험기간은 1998. 2. 20.부터 2013. 2. 20.까지, 주요담보사항으로
임시생활비 30,000원(1일 기준, 180일 한도) 의료비 3,000,000원(가입금액 한도 의료실비 지급)
사망보험금 50,000,000원 등을 내용으로 하는 ○○상해보험계약을 체결하였다.
피보험자 L은 2000. 8. 14. 군부대내에서 축구를 하던 중 오른쪽 다리의 골절로 인하여
국군A병원 등에서 116일간 입원치료를 받았다.
피신청인은 2001. 3. 22. 신청인이 계약후 알릴의무를 위반하였다는 이유로
변경전 요율(위험등급 1급, 예정위험률:0.00058)과 변경후 요율(3급, 0.00147)의 비율에 따라
1,361,220원의 임시생활비*를 지급하였다.
[ 당사자의 주장 ]
- 신청인의 주장
보험계약체결 당시에 피신청인은 피보험자가 군입대를 하게되면 보험회사에
이를 알려야 한다거나 보험금지급조건이 변경된다는 사실을 전혀 설명한 바 없으므로
통지의무위반을 적용할 수 없다.
그러므로 피신청인은 임시생활비 전액을 지급하여야 한다.
피보험자가 군인의 신분으로 상해를 입어 군에서 운영하는 의료기관에서 치료를 받은 결과
치료비를 부담하지 않았다고 하여 추정의료비조차 지급하지 않겠다는 피신청인의 조치는 부당하다.
- 피신청인의 주장
통지의무는 상법상의 법정의무이므로 이를 약관의 내용으로서 설명하지 않았다고
하더라도 직업 또는 직무의 변경으로 위험이 증가된 경우에는 통지하여야 하고,
신청인이 이를 이행하지 않았으므로 보험금(임시생활비)을 비례지급한 것이다.
의료비는 약관상 의료실비를 보상하도록 규정되어 있고, 의료실비란 피보험자가 직접
지불한 금액을 원칙으로 하여 영수증 등 입증자료가 갖추어져 있어야 보험금을 지급한다.
[ 처리결과 : 위원회 판단 ]
- 본건 약관상 계약 후 알릴 의무의 요건
상법 제652조 제1항은 「보험기간중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이
현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때에는 지체없이 보험자에게 통지하여야 한다」
라고 규정하고 있다.
본건 약관 제9조(계약후 알릴의무) 제1항에서는
「피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경할 때(자가용운전자가 영업용운전자로 직업 또는
직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다.)에는 계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후
지체없이 서면으로 알리고 보험증권에 확인을 받아야 합니다」라고,
제2항에서는
「회사는 제1항에 의하여 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에
보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있다」라고 규정하고 있고,
제3항에서는
「제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가
그 지불을 태만히 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험요율의
변경된 후에 적용해야 할 보험요율에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다」라고
규정하고 있다.
상법 및 본건 약관의 규정을 종합하면, 보험자가 통지의무위반으로 보험계약을 해지하거나
보험사고 발생시 보험금을 비례지급하기 위해서는 보험기간중에 피보험자가
사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가하여야 하고, 이러한 위험의 증가는 직업 또는
직무의 변경으로 인한 것이어야 하는 것으로 해석된다.
- 본건 약관 상 계약 후 알릴 의무에 위배되는 지 여부
본건 피보험자가 보험계약체결후 군입대한 사실이 있음에도 이를 보험자인 피신청인에게
알리지 아니한 사실은 인정된다.
피신청인은 군입대 사실을 통지하지 아니한 피보험자의 행위가 본건 약관에서 정한 계약후
알릴의무에 위배된다고 주장하나, 약관이 정한 계약후 알릴의무에 위배되기 위해서는
위험의 현저한 증가가 존재하여야 하고, 위험의 증가는 객관적이어야 하나,
현실적으로 위험이 수반되는 특수부대 혹은 특수병과, 장기간의 의무복무가 인정되는
직업군인 등으로 근무하지 않는 한 군대에 입대한 사실 자체 만으로는 현저한 위험의 증가가 있었다고
단정할 수 없는 점, 군인을 직업 또는 직무라고 할지라도, 우리나라 성인남자가 병역의무를
이행하기 위해 군에 입대하는 것이 사회통념상 계약후 알릴의무의 대상이 되는 직업 또는
직무의 변동이라고 보기 어려운 점, 피신청인이 인수지침 또는 보험요율의 산출기준으로서
군인을 위험등급 3급으로서 분류하고 있었다고 하더라도 이는 피신청인의 내부적 기준에 불과하고,
본건 계약체결 당시 피보험자는 대학생(미성년자)으로서 향후 군입대가 충분히 예상됨에도
피신청인은 군입대시 보험요율의 증가 및 보험사고 발생시의 보험금의 삭감지급 등에 관하여
전혀 설명한 사실이 없는 점등의 사정을 종합할 때 타당성이 없는 것으로 판단된다.
- 의료실비가 현실적으로 발생하지 않는 경우 추정 의료비 지급 여부
본건 의료비담보 특별약관 제2조에서는 「보험계약당시 보험증권에 기재된
이 특별약관 보험가입금액을 한도로 의료실비를 지급하여 드립니다」라고 규정하고 있고,
피보험자는 당시 군인신분으로서 군부대에서 입원, 수술, 치료받은 사실은 인정되나,
달리 의료실비가 발생하였다는 사실을 인정할 만한 증거가 없으므로
신청인의 추정의료비 지급청구는 이유가 없는 것으로 판단된다.
- 결론
피보험자가 보험계약체결 후 군입대 사실을 통지하지 않았다고 하더라도 약관에서 정한
계약 후 알릴의무 위배라고 보기 어려우므로 피신청인은 본건 약관에서 정한 임시생활비
전액을 지급할 책임은 있으나, 신청인의 의료비지급청구부분은 이유가 없는 것으로 판단된다.
출처 : 보험소송닷컴(www.bohumsosong.com)
